Các phương pháp điều trị bệnh Bạch cầu tủy

Posted by

ĐIỂU TRỊ BỆNH BẠCH CẦU TỦY

Điều trị các trường hợp mới mắc

Chiến lược điều trị bệnh bạch cầu tủy cấp là dùng các thuốc hóa trị phối hợp để đạt lui bệnh hoàn toàn.

Chuẩn bị cho hóa trị

Trong nhiều trường hợp bệnh, việc hóa trị ngay sau khi có chẩn đoán xác định chưa phải là cần thiết. Thay vào đó, các triệu chứng và dấu hiệu cấp tính cần cấp cứu, điều chỉnh trong một vài ngày đầu nên được đặt lên trên hết.

а.Truyền máu hoặc các sản phẩm từ máu: hầu hết các bệnh nhân bệnh bạch cầu tủy cấp đều có giảm hồng cầu và tiểu cầu, việc bổ sung các thành phần này là cần thiết.

b. Bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải: nhằm chống suy thận do các sản phẩm giáng hóa của các tế bào non bị phá hủy hàng loạt. Các bệnh nhân có suy tim kèm theo vẫn cần bù nước đồng thời sử dụng thuốc lợi tiểu.

Trong các biến đổi về điện giải, hạ kali máu là vấn để đáng lưu tâm nhất ở bệnh nhân bệnh bạch cầu tủy cấp. cần bù kali đầy đủ theo đường tĩnh mạch.

Tham khảo thêm các thuốc điều trị ung thư

Thuốc Tagrix điều trị ung thư phổi có tốt không?

Thuốc Geftinat điều trị sau bao lâu thì kháng thuốc?

c. Điu trị nhiễm trùng: tất cả các bệnh nhân bị bệnh bạch cầu cấp có sốt đều phải coi là có nhiễm trùng cho đến khi chứng minh được là do nguyên nhân khác.

Sử dụng các kháng sinh phổ rộng, điều trị tích cực nhiễm trùng trước khi hóa trị.

d.Phòng ngừa bệnh thận do acid uric: acid uric máu tăng gặp cả trong lúc chẩn đoán cũng như trong khi hóa trị.

-Allopurinol vẫn là thuốc chủ yếu để phòng bệnh thận do tăng acid uric, kiềm hóa nước tiểu chỉ là phụ thêm.

– Nếu bạch cầu tăng cao tới hơn 100.000/mm3 nên tách bạch cầu (leukapheresis) trước để tránh làm tăng acid uric khi hóa trị.

đ. Đặt các dụng cụ tiêm truyền trong mạch máu: do phải tiêm truyền trong ít nhất 1 tháng, cần đặt các dụng cụ giúp cho việc tiêm truyền hàng ngày thuận tiện.

e.Dùng các thuốc ức chế kinh nguyệt cho phụ nữ còn kinh.

f.Điều trị các bệnh kèm theo: các bệnh kèm theo như suy tim, đái tháo đường, bệnh phổi mạn tính cần diều trị tích cực trước khi hóa trị tấn công.

g.Với các bệnh nhân bị hội chứng đông máu nội mạch rải rác, cần diều trị bằng heparin.

h.Điều trị hỗ trợ tâm lý: nếu cần thiết, có thể phối hợp với các nhà tâm lý cùng điều trị để bệnh nhân an tâm điều trị.

Hóa tr toàn thân

So với bệnh bạch cầu lymphô cấp, bệnh bạch cầu tủy cấp nhạy cảm với các thuốc hóa trị kém hơn. Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn cũng vì thế mà thấp hơn.

a. Điều trị tấn công

Có khá nhiều phác đồ hóa trị để điều trị tấn công bệnh bạch cầu tủy cấp, việc lựa chọn phác đồ dựa vào một số yếu tố như: tình trạng toàn thân, tuổi, bệnh kèm theo (ví dụ bệnh tim…). Điều trị tấn công chuẩn hiện nay là phối hợp cytarabin với một anthracyclin hoặc với anthracenedion. 7-10 ngày sau kết thúc hoá trị nên chọc hút tủy lại (hoặc sinh thiết tủy).

– Nếu số tế bào non còn lại ít hơn 5%, tạm ngừng hóa trị, chỉ điều trị hỗ trợ cho đến khi tủy hồi phục (thường 1-3 tuần).

– Nếu các dòng tế bào tủy giảm nặng, cần ngừng hoá trị, đợi hồi phục.

– Nếu bệnh bạch cầu giảm nhưng vẫn còn tồn tại trong tủy, điều trị tiếp đợt 2 nhưng liều giảm tùy theo mức độ giảm tế bào của đợt trước. 14 ngày sau chọc hút tủy (hoặc sinh thiết tủy) lại, với những bệnh nhân vẫn còn bệnh cần điều trị tiếp đợt 3.

Quá trình đánh giá và điều trị tiếp tục như vậy.

– Phác đồ hay được sử dụng là cytarabin phối hợp daunorubicin (còn gọi ỉà phác đồ 7 + 3). Ara-C (cytarabin) truyền tĩnh mạch trong 7 ngày, daunorubicin truyền tĩnh mạch trong 3 ngày. Nếu sau khi đánh giá lại tủy xương (ngày thứ 14) lượng tế bào non giảm nhiều nhưng chưa thoái giảm hoàn toàn, sẽ điều trị tiếp đợt 2 với cytarabin truyền tĩnh mạch trong 5 ngày và Daunorubicin truyền trong 2 ngày. Liều mỗi ngày không đổi, chỉ giảm khi bệnh nhân bị suy gan do thuốc. Nếu tế bào non giảm ít hoặc không giảm cần đổi phác đồ có cytarabin liều cao hơn như HDAC hoặc DAT

-Với những người mắc bệnh tim, phác đồ thường dùng là HDAC.

– Đối với người già (> 60 tuổi) các phác đồ trên vẫn được sử dụng nhưng với liều thấp hơn (nhất là các anthracyclin).

– Lui bệnh hoàn toàn được xác định như sau:

+ Tế bào non chỉ còn dưới 5% trong tủy bình thường về mặt tế bào.

+ Máu ngoại vi bình thường trở lại (không còn tế bào non) với số lượng bạch cầu hạt trên 1.500/mm3 và tiểu cầu trên 100.000/mm3.

Các chỉ số này phải giữ được trong ít nhất 4 tuần hoặc cho tới đợt điều trị tiếp theo.

b. Điều trị sau lui bệnh

Những nghiên cứu gần đây cho thấy việc đỉều trị duy trì kéo dài không cho kết quả cao hơn điều trị duy trì trong thời gian ngắn. Điều trị duy trì cũng có kết quả thấp hơn so với điểu trị củng cố mạnh trong thời gian ngắn. Vì vậy, phương pháp điều trị sau lui bệnh được chấp nhận rộng rãi hiện nay là điều trị mạnh như ghép tế bào gốc hoặc cytarabin liều cao mà không điều trị duy trì nữa.

Phác đồ củng cố thường là HDAC với liều cytarabin lên tới 3g/m2. Các kết quả nghiên cứu cũng thấy khi điều trị liều cao tỷ lệ sống không bệnh cao hơn đáng kể so với cách dùng củng cố giảm liểu.

Phương pháp điều trị thứ hai sau lui bệnh là ghép tế bào gốc (từ tủy xương hoặc từ máu ngoại vi). Sau khi dùng hoá trị liều rất cao hoặc xạ trị toàn thân, tế bào gốc được ghép cho bệnh nhân. Phương pháp này cho kết quả cao hơn so với hóa trị đơn thuần. Người ta thường ghép tế bào gốc dị gen bằng sử dụng tủy hoặc tế bào gốc ngoại vi của người có HLA phù hợp với bệnh nhân. Ghép tủy dị gen có thể gây bệnh mảnh ghép chống chủ (graft versus host disease- GVHD). Tuy vậy, ở những bệnh nhân này, người ta cũng thấy có hiện tượng mảnh ghép chống bệnh bạch cầu (graft versus lekemia- GVL) có tác dụng làm giảm tỷ lệ tái phát.

Tuy nhiên, trên thực tế, ghép tế bào gốc dị gen gặp phải một số khó khăn nhất định như giá thành cao, kỹ thuật khó khăn, thiếu người cho đồng gen hoặc phù hợp HLA, tỷ lệ biến chứng và tử vong trong và sau ghép còn cao. Ghép dị gen thường chỉ giới hạn cho người dưới 60 tuổi trong khi tuổi mắc bệnh bạch cầu tủy cấp trung bình là 65. Vì vậy, chỉ có một số ít bệnh nhân bệnh bạch cầu tủy cấp được ghép tế bào gốc dị gen.

Ghép tế bào gốc tự thân cũng đã được thử nghiệm nhưng tỷ lệ thất bại cao do không loại được hoàn toàn các tế bào ác tính trong tủy và máu ngoại vi.

Điều trị dự phòng hệ thần kỉnh trung ương

Bệnh bạch cầu tủy cấp hiếm khi tái phát ở hệ thần kinh trung ương, không nên sử dụng thường quy cho mọi trường hợp bị bệnh. Điều trị dự phòng hệ thần kinh trung ương chỉ sử dụng cho bệnh bạch cầu loại nguyên bào đơn nhân ở các bệnh nhân trẻ. Điều trị bao gồm: xạ trị hộp sọ 18-24Gy, đồng thời tiêm nội tủy cytosine arabinoside (50-70mg/m2× 5 lần) trong 3 tuần.

Điều trị miễn dịch

Điều trị miễn dịch vẫn còn chưa cho kết quả cao, chưa được đề xuất thành phương pháp điều trị thường quy (tuy vậy có khá nhiều tài liệu đề cập đến). Có thể sử dụng 2 phương pháp sau:

Miễn dịch không đặc hiệu: BCG, Corynebacterium parvum, levamisol…)

Miễn dịch đặc hiệu: dùng các tế bào bệnh bạch cầu được xử lý xạ trị, các chất chiết xuất từ màng tế bào bệnh bạch cầu…) .

Cả hai phương pháp này nếu áp dụng chỉ nện dùng trong giai đoạn đã lui bệnh sau hoá trị.

Điều trhỗ trợ

Trong quá trình điểu trị các bệnh bạch cầu cấp nói chung và bệnh bạch cầu tủy cấp nói riêng, việc săn sóc hỗ trợ luôn đóng một vai trò quan trọng, đảm bảo sự sống còn của bệnh nhân. Đối với từng trưòng hợp cụ thể cần có những chỉ định cụ thể riêng, sau đây lặ một số biện pháp chung:

-Chống thiếu máu và chống xuất huyết: do bệnh nhân thường giảm cả hồng cầu và tiểu cầu, truyền máu tươi là thích hợp nhất. Một số trường hợp chỉ cần truyền một thành phần nào đó như: khối hồng cầu, hồng cầu rửa, khối tiểu cầu…

-Chống nhiễm trùng: sử dụng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp kháng sinh. Các trường hợp sốt dai dẳng trong khi sử dụng kháng sinh có thể thêm các thuốc chống nấm.

Phòng ngừa bệnh thận do tăng acid uric: dùng allopurinol, điều chỉnh liều theo kết quả xét nghiệm acid uric máu kết hợp bù nhiều nước và thuốc lợi tiểu nếu cần.

Đông máu nội mạch rải rác và tiêu fibrin quá mức (thường xảy ra ở bệnh bạch cầu tiên tủy bào – M3) cần điểu trị tích cực bằng truyền khối tiểu cầu, các yếu tố đông máu, heparin. Nếu không kiểm soát được cần dừng thêm acid epsilon-aminocaproic (EACA) và acid tranexamic.

Bồi phụ nước, điện giải đầy đủ: các rốỉ loạn điện giải có thể nguy hiểm tới tính mạng đôi khi khó kiểm soát do có các rối loạn khác kèm theo.

Đảm bảo dinh dưng: nếu lượng thức ăn hàng ngày không đủ cần nuôi dưỡng thêm qua đường tĩnh mạch. Các vitamin cũng rất cần thiết, đặc biệt vitamin C liều cao có tác dụng thải độc rất tốt.

Điu trị tái phát

Bạch cầu tủy cấp thường tái phát tại tủy với tiêu chuẩn là trên 5% tế bào non trong tủy. Bệnh rất ít khi tái phát ngoài tủy. Do đó, phương pháp điều trị trở lại vẫn là hóa trị.

– Nếu tái phát sau 6 tháng thì có thể sử dụng chính phác đồ trước đó đã dùng hoặc đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thế ghép tế bào gốc dị gen.

– Nếu tái phát dưới 6 tháng hoặc điều trị không tạo được lui bệnh hoàn toàn thì phải điều trị bằng các phác đồ khác có tác dụng mạnh hơn, liều cao hơn như ARa-C-AMSA hoặc HDAC hoặc etoposid + mitoxantron hoặc đủ điều kiện và tìm được người cho phù hợp có thể ghép tế bào gốc dị gen.

Kết quả điều trị của hoá trị thường quy còn thấp với thời gian sống trung bình chỉ vài tháng. Ghép tế bào gốc dị gen là phương pháp có kết quả cao nhất hiện nay cho bệnh tái phát. Ghép tế bào gốc tự thân cũng có ích lợi cho các bệnh nhân này.

Trong những năm gần đây, điều trị đích được quan tâm đáng kể. Gemtuzumab ozogamicin (Mylotarg) là phức hợp gồm một kháng thể đơn dòng chống CD33 gắn với calicheamicin là chất có hoạt tính chống u. CD33 bộc lộ trên hầu hết tế bào bạch cầu tủy cấp. Thuốc đã được chấp nhận trong điểu trị bệnh nhân 60 tuổi trở lên bị bệnh bạch cầu tủy cấp tái phát có CD33 dương tính không thể hoá trị được. Một nghiên cứu của Viện Huyết học Truyền máu Trung ương nghiên cứu ứng dụng ATRA và Arsenic Triosid (AS2O3) điều trị bạch cầu tủy cấp tiền tủy bào (M3), công bố năm 2009 cho kết quả bước đầu lui bệnh hoàn toàn 80% và sống thêm 5 năm là 51%.

Tham khảo thêm

Cách làm đẹp bằng rau diếp cá

Nhổ răng khôn ở đâu Hà Nội uy tín, chất lượng

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *